新醫改方案中的“四個分開”是醫改破局點

    據相關媒體報道，2007年年底，在十屆全國人大常委會第三十一次會議上，新醫改揭開了面紗。盡管這份“框架”性的方案已經明確了新醫改的基本原則、基本思路、總體目標，但一些關鍵性問題仍語焉不詳。 
    十七大報告中提出的四個分開，“政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開”，將以何種模式展開，還未有明確答案。 
    此前衛生部長陳竺曾透露，萬眾矚目的新醫改總體方案預計會在3月“兩會”后公布。那么，在“兩會”這個公眾民主參與的盛會期，一切留存懸疑的問題，會被推向討論的高潮。

    兩會醫改 
    兩會預熱期調查顯示，在眾多熱點議題中，醫改話題排在前位。 
    根據新華網2008全國“兩會”大型專題調查數據顯示，截止到2月26日14時，已有數十萬網民參與此次調查活動,8.85%的網民認為應在今年的“兩會”上重點討論解決“醫藥衛生”問題，和“社會保障”話題一樣引人注意。 
    醫改是一個涉及面廣泛的領域，哪些議題會成為“兩會”討論焦點？采訪中，專家們表示，在具體政策尚未清晰之前，可以預計，在今年“兩會”期間，醫療衛生領域依然會沿著存疑的問題展開。 
    首先，公立醫院如何恢復“公益性”？公立醫院的改革路徑怎樣勾畫？ 
    目前，取消“以藥養醫”已達成共識，但取消后，公立醫院靠什么來保證其運行？只有在補償機制明確下，才能去構建嶄新的公立醫院運作方式，去破解長期困擾的低效率難題。 
    其次，圍繞“藥”的話題依然會是討論中心。如藥品監管機制該如何構建？如何解決藥價虛高？衛生部對于解決這一問題的思路是，建立國家基本藥物制度。如何構建這一制度,對于“醫藥衛生界”兩會委員代表可能是比較擅長的話題。 
    本報記者獲悉，以“醫藥衛生知識分子”為主的農工民主黨派，將在今年全國政協提交一份相關領域的提案《關于建立我國基本藥物制度，加強藥品安全性監管的建議》，建立國家藥物制度進行了的政策建言。 
    此外，醫保制度完善也會是一個重要看點。隨著新型農村合作醫療繼續“擴面”，和城鎮居民醫保試點啟動，更多的民眾直接與“醫保”建立了。可以預見，而與之相關的話題從制度層面建設到技術層面，如如何提高報銷范圍、如何解決異地就醫等，都會形成討論高潮。 
    同時，社區衛生服務機構如何真正擔起重任，也將是政策研究者和公眾關心的話題。事實上，一邊是大醫院人滿為患；一邊是社區衛生服務中心門可羅雀，人才匱乏、設備落后。“社區首診制”從呼吁到現在，兩年間仍未見實效。 
    此外，衛生大部門制或將憑借“機構調整”的契機，再次成為“兩會”期間惹眼的話題。 
    破局點：如何四分開？ 
    醫改作為系統工程，需要對上述諸多問題給出答案。 
    但從醫改方案核心破局點而言，專家們認為，明晰如何四個分開，即管辦分開、政事分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開，是為關鍵。 
    “四分開的內涵是需要深入研究的。”作為衛生部醫政司前司長、全國政協委員吳明江表示會關注這方面的提案。 
    十七大報告和在人大常委會亮相的醫改框架中，都明確提出要實行四個分開。但如何深入推進，目前還未見詳盡方案。 
    在醫改專家眼中，四個分開中zui難的是如何“管辦分開”和“醫藥分開”。對此，醫療界和專家們還存在著爭議。 
    “管辦分開”在于“厘清”衛生行政部門和醫院之間關系、權責，在實踐中，已有不同的模式。如“無錫模式”和“海淀模式”，都是在外單獨成立一個醫院管理部門。 
    而“濰坊模式”是在內部成立專門管理醫院的處室，并在其內部新設監督醫院的處室，形成內部“管辦分離”。這些都和上海的“申康模式”不同。該模式的特點是，成立了一個類似“醫療國資委”醫院管理中心。 
    湖北省新華醫院副院長全曉明認為，“管辦分開”重點不在于形式，而在于責和利的明確和分開。不能簡單認為是公立醫院轉制，醫院不再屬于衛生廳局了。而“分開”的本質在于監管者和醫院的責權利劃分清楚。 
    “醫藥分開”爭議更大 
    相比“管辦”，破解醫藥利益鏈條的“醫藥分開”如何操作，爭議更大。 
    對此，現階段主流的解決思路是，取消“以藥養醫”，對醫院實行“收支兩條線”。但并未達成共識。 
    “只是權宜之計，不見得是長效的剛性的機制。”年初，全國衛生工作會議分組討論時，濟南市局長賈堂宏提出不同看法，并提出疑問：“推行藥品零差價，政府補差價，那么藥品出廠價虛高怎么控制？” 
    “醫藥分開如果沒有解決好醫療機構的補償機制問題，對醫療服務行業將是摧毀性的打擊。”北京大學中國藥物經濟研究中心主任劉國恩表示，切斷了“藥補醫”的鏈條，要么國家把醫療服務價格放開，要么財政把這15%的藥品加價收入全部包干給醫院， 
    “但現在縣級財政一般都比較困難，指望財政補貼zui終可能會失望。”劉更擔心分開后的財政“兜底”能力。 
    除理論討論，地方自發進行的“醫藥分開”試驗，也存在不同看法。 
    如日前被衛生部高層官員高度評價的“蕪湖模式”。新年伊始，安徽省蕪湖市政府宣布醞釀已久的“醫藥分開”改革模式，即成立藥品管理中心和調配中心，該中心制定出全市基本用藥目錄，在網上招標、采購各醫院所用藥品，配送各個醫院。 
    衛生部門對此探索表示肯定，“蕪湖綜合了各地的經驗，成立了專門的管理中心，將藥房人員人事、工資關系劃轉藥管中心，醫與藥實現了真正分開”。 
    “權力集中到一個政府部門，更容易出現*空間。”一位長期觀察地方醫改的專家擔心該藥管中心會變成一個新的壟斷機構，同時，對于“為了有效監管藥管中心，蕪湖專門成立了監督機構”，他亦表示“又增加了行政成本”。 
    “四個分開是涉及醫藥關系調整、部門利益調整的難點，也是醫改整體突破的關鍵點。”上述專家表示。